Elementos para el diagnóstico integral

- Método Clínico

El método clínico es una forma de pensamiento aplicada al paciente con el propósito de establecer un diagnóstico . Toda práctica médica que no se base en el método clínico será ajena a la ciencia clínica y, en gran parte, responsable de la “mala práctica médica”. Básicamente el método clínico dicta un camino a seguir al momento de asistir a un paciente. Algunos de sus componentes fundamentales son, la relación médico-paciente, el interrogatorio, examen físico, y la historia clínica, que constituye su herramienta más importante para la recopilación de datos.

- Historia Clínica

La historia clínica es el documento médico legal que contiene todos los datos de un paciente. Es importante reiterar el valor legal. La principal función de la historia clínica es la asistencia ya que permite la atención continua de los  pacientes por diferente personal de la salud.

- Secciones que forman parte de la historia clínica.

1) Identificación del paciente.
2) Problema principal o motivo de consulta.
3) Enfermedad actual o anamnesis próxima.
4) Antecedentes o anamnesis remota.
5) Revisión por aparatos y sistemas.

1) Identificación del paciente: En esta parte se precisa quién es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. También, puede ser importante incluir información como: seguro de salud, teléfono, dirección, estado civil.

2) Problema principal o motivo de consulta:En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona acude a consulta. Es una mención breve que permite decir en forma resumida cuál es la naturaleza del problema. Por ejemplo: “El paciente asiste a consulta por dolor en el O.D 55”.

3) Enfermedad actual o anamnesis próxima:Esta es la parte más importante de la historia clínica. En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado para poder llagar a un diagnostico presuntivo.

4) Antecedentes o anamnesis remota: En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados según su naturaleza. Se tienden a ordenar de la siguiente forma:

• Antecedentes mórbidos (médicos, quirúrgicos, traumatismos).
• Antecedentes ginecoobstétricos.
• Hábitos.
• Antecedentes sobre uso de medicamentos.
• Alergias.
• Antecedentes sociales y personales.
• Antecedentes familiares.
• Inmunizaciones.

5) Revisión por aparatos y sistemas: Una breve revisión por los sistemas que todavía no se han explorado que nos puede dar mayor seguridad que la información esta completa.

- Signos Vitales.

Los signos vitales, temperatura, respiración, pulso y tensión arterial son parámetros a través de los cuales es posible evaluar la salud del paciente, pues sus valores se mantienen constantes dentro de ciertos límites, en estado de normalidad. La valoración de los signos vitales es una de las funciones del personal de salud que permite detectar alteraciones potenciales o reales, modificatorias del equilibrio sico-físico del paciente.

Valores normales en adultos:

-Presión arterial: 90/60 mm/Hg hasta 120/80 mm/Hg.

-Respiración: 12 a 18 respiraciones por minuto.

-Pulso: 60 a 100 latidos por minuto.

-Temperatura: 97.8°F a 99.1°F (36.5°C a 37.3°C)/promedio de 98.6°F (37ºC).

cabe mencionar que estos pueden ser modificados por el estado de salud de cada paciente.